精英教育的理想和实践如何在规培时代重新破土而出？繁芜的从医路径如何重新规划？学制改革如何突破传统的制度框架？一系列的现实问题对我国的医学教育提出了挑战。
　　“在美式快餐店，厨师执行相同的制作标准，每家分店薯条和汉堡都是一个味道。而在中餐馆里，一道简单的酸辣土豆丝，每家的味道都不同。”如今，每当被问到中美医疗差距为何如此之大时，32岁的医学博士饶谦毅都会打这个比方。依靠标准化的规范化住院医师培训制度，美国建立起了高效同质的医疗系统，而这正是中国所缺乏的。
　　今年年初，以标准化为诉求的住院医师规范化培训开始在全国范围内试水。这意味着，今后医学专业学生毕业后必须在以三甲医院为主的培训基地先接受为期3年的规范化培训，考核通过后才能行医。以“5+3”为代表的医学教育模式将终结多学制并存的割据时代。
　　改革箭在弦上，一些更为尖锐的问题也被摆上了台面。精英教育的理想和实践如何在规培时代重新破土而出？繁芜的从医路径如何重新规划？学制改革如何突破传统的制度框架？一系列的现实问题对我国的医学教育提出了挑战。

无处安放的“精英”

　　规培能否扎紧“广种薄收”的口袋？
　　中国医科大学毕业生王天达第一次感觉自己是在孤军奋战，他粗略地算了算，大学同学中“弃医”的比例已经超过了1/3。就在几周前，他大学的两个室友选择离开医疗岗位，投向了医药公司的怀抱。
　　更加糟糕的是，如今“弃医”的困惑已不仅是王天达心头的一块愁云，还如雾霾般笼罩着医学教育的天空。据媒体报道，全国每年招录的50多万名医学生中，只有1/6的人穿上了白大褂。
　　毫无疑问，医学教育应该走精英教育模式，但对王天达来说，如今的医学教育跟精英主义丝毫沾不上边，大体量的班级和松散的培养模式，以及医疗行业恶劣的医患环境和微薄的薪水。现实的交困不断挤压着他对医学的想象。
　　用最丰沛的经费、最聪明的大脑研究世界上最精密的“仪器”——人体，这便是医学教育。但是，罔顾医学教育特殊性的拨款机制却困住了医学教育精英化的步伐。
　　“扩招是中国医学院的生存之道。”一位医学教育专家在一次座谈会时说。这句话既有斥责之意，也充满了无奈。尽管中央本级财政给医学教育生的生均拨款，近年来已经大幅提高，2011年就达到1.4万元。但是，对于培养一名医生来说，这样的投入还是太少了。
　　在整体投入不足的情况下，许多医学院为了生存只能选择扩招。而硬币的另一面则是，盘子做大后，不仅摊薄了在每个学生身上的投入，也使有限的医疗教育资源在每个学生身上的“精耕细作”变得难以为继。
　　年愈古稀的吉林大学教授迟宝荣已经做了40多年的内科医生，在她手中康复的患者不计其数。身为政协委员的她在两会多次就医学教育建言，在她眼里，如今的医学教育“病”得不轻。
　　“1961年，我上大学时活体解剖还是两个人对着一具标本，后来就变成了四五个人的小组，再后来，老师操作，班级观摩。现在学生们只能透过多媒体里模拟影像找手感。这样临床能力从哪里来？”迟宝荣不无忧虑地说。
　　“是时候将医疗教育‘广种薄收’的口袋扎扎紧了。”听说要建立国家住院医师规范化培训制度，多年从事医学教育的中国工程院院士巴德年非常欣喜。在他看来，“国标”培训基地的建立是在将“广种”落下的课补上。
　　在三甲医院建基地，犹如筑起一座座医疗高地。在医学院阶段被撕开的“口子”，在这里被重新扎紧。巴德年将“规陪”比喻为高水准的流水线，生产出标准化、高规格的医生。然后再“分销”到三甲、县级、社区医院。“用教育圈的术语，这叫高位均衡。”

“干细胞”成了“干”细胞

　　规培如何修补“八年制”？
　　想让医学教育的“精英梦”照进现实，似乎还有很长的路要走。但是，在一片贫瘠中，也并非没有一抹绿色。
　　“拿着北大的录取通知书入学，领着清华的毕业证毕业。”说起自己的出身，今年32岁的外科医生骆以翔（化名）不免有些得意。但最令他自豪的还是自己真正的母校——北京协和医学院，从协和八年制毕业后，这个头衔就像是他的一张金字名片，只要一递出去，别人立刻会对他另眼相看。
　　2000年，骆以翔以高分被协和录取。这所医学院有让他着迷的理由：亚洲最大的医学图书馆，病种最多、保存最全的病历资料，国际知名的教授，当然也有只需8年就能拿到博士学位的诱惑。
　　在迟宝荣看来，八年制设计的初衷是利用学位政策吸引最优秀人才进入医学行业，“8年拿到博士学位不仅节省了3年的时间成本，而且还省去了两次考试，这个诱惑是很大的。”
　　在一些医学教育专家眼里，八年制目标是在培养“干细胞”，而不仅是好医生。医学界称“干细胞”为万能细胞，因为它具备再生各种器官的潜质。在八年制培养的这群“干细胞”中，未来应该诞生出医学科学家、公共卫生政策专家等整个医疗行业方面的领军人才。
　　但是，理想和现实有多远呢？尽管现在已经有16所高校开始招收八年制医学专业学生，但目前教育卫生部门并没有出台相对统一的人才培养标准。没用统一的标准、缺乏统一的质量控制体系的八年制，基本上是医学院“自己搭台，自己唱戏”。批评声和改革声也是此起彼伏。
　　这其中被人诟病最多的还是临床基本技能的不足。一些八年制的“干细胞”非但没有扛起未来医学改革的大旗，反而栽在了最基本的临床实践上，“干细胞”变成了干瘪的细胞。
　　在45岁的神经外科医生靳有强的眼中，八年制这个曾经的“神话”如今已风光不在。说起当年医院引进一个八年制博士的情形，他啧啧称奇：“当时真像挖到了一个宝贝，无论从职称评定还是福利待遇都是一路亮绿灯，一名27岁的博士刚毕业，第二年就给了副教授。可是学历不能代替临床啊，很快，医院发现这个副教授居然不会做阑尾炎手术。此后他一直高不成低不就，快10年了，也没有什么起色，还是副教授。”
　　靳有强认为，八年制本质上是模仿美国的医学教育模式，“只是模仿了前半段的院校教育，忽略了毕业后教育的延续，就出现了南橘北枳的尴尬。”在美国，医学生经过8年拿到MD（医学博士）后，还要经过3至4年的临床专业训练才能达到独立执业要求。
　　这8年到底应该怎么切？在迟宝荣看来，这一刀落在哪里折射出了人才培养思维的重大差异。一些医学院采用的是“3+5”的培养模式，即在基础性学科里学习3年，真正进入到医学学科体系之中的时间只有5年。
　　复旦大学副校长桂永浩认为，目前八年制面临的问题“不是停废之争，而是转型之别”。
　　“八年制要向规培的‘5+3’靠拢。”迟宝荣同时指出，这种靠拢并非与临床专业硕士一样和规培的并轨，两者存在一个重要的差别是，“五年制毕业后是以行业人的身份通过遴选进入规培基地，而八年制则是通过考核，这种考核既能保证人才培养的高标准，又不至于消解八年制的政策吸引力，总体上也不会破坏一贯制的连贯性。

毕业后教育之困

　　规培能否捅破“玻璃天花板”？
　　在中国，走上手术台的标准路径是什么？这是一个没有标准答案的问题。三年制、五年制、七年制和八年制等多种学制学位并存的现实，折射和勾勒出中国式从医之路凌乱的线条。
　　“条条大路通罗马”，用这句话来概括李文君和毕锋的行医之路，显得既贴切又无奈。
　　7年前从考研大潮中拼杀出来，挤上独木桥的李文君曾为自己的选择感到庆幸，为此他还推掉了一所医院的邀约。与此同时，他的室友毕锋站上手术台，拿起手术刀。一个北上读研，一个南下行医，他们似乎离自己的梦想都很近。
　　但事情并没有按照李文君想的方向发展。研究生阶段，李文君大部分时间都被科研抢走了，“整天泡在实验室，帮老师做课题。真是一入侯门深似海。”李文君说。
　　7年之后，李文君和毕锋在同一家医院共事，只不过，博士毕业的李文君是作为住院医师在基地医院接受一年的“规培”，而此时的毕锋已经升任了这家医院的主治医师。
　　“以前是同学，现在成了师徒。”李文君觉得挺讽刺的。倒不是出于妒忌，而是他实在想不明白，“临床专业硕士学位不就是重临床吗？为何博士都毕业了还不能直接上手，还要参加规培。”在相同的时间成本下，原本笔直的独木桥为啥变成了弯路？李文君的问题戳中了临床型专业研究生培养的痛点。
　　“科学硕士不会搞科研，临床硕士不会做临床。”曾益新院士认为，“临床硕士要帮老师做课题，无暇临床。科学硕士老想搞临床，荒废了科研。”这样的不守本分让医学研究生教育跑偏了。
　　实际上，临床医学专业学位研究生培养在很多专家看来，从基因上就决定了其失败的命运，尽管临床型研究生挂着临床两字，但医学院校不同程度沿用科学学位方式培养专业学位研究生，即“重科研轻临床、重论文轻技能”，导致毕业研究生临床技能难以胜任岗位实际需求。
　　“什么时候基金、课题、论文的‘紧箍咒’从临床型硕士的头上摘下来，临床专业学位的春天才会来到。”中国医学科学院肿瘤医院神经外科的住院医师刘昂斯说。
　　李文君的疑问折射的是更深层的问题，医学教育和毕业后教育之间，存在着一块“玻璃天花板”。
　　在传统的医学教育版图中，医学院校以学校围墙为界，从入口到出口，少则3年，多则8年，形成了一个相对封闭的教育生态。这和进入医院阶段的毕业后教育格格不入。院校教育和毕业后教育，由教育部门和卫生部门分段管理，政策时常打架。
　　贵阳医学院院长何志旭称，国家规培制度的建立是医学院校教育和毕业后教育的“一次伟大握手”，而其伟大之处在于，通过对学位衔接的政策设计，让原来在不同跑道上的专业学位教育和规范化培训并轨运行。《指导意见》指出，取得住院医师规范化培训合格证书并符合国家学位要求的，可授予医学硕士专业学位。

医学生实习深陷法律之困

　　规培能否解开医学实习的“镣铐”？
　　“见习期间被病人要求回避，被手术室护士挡在门外不让进，连上台拉钩（一种基本的手术操作）都不让。”大五学生柏宇康吐槽自己的毕业见习是“只准看不准摸”的培训。
　　缺乏临床实训，如今已不是临床专业硕士的疑难杂症，而是各学制医学教育的常见病。这背后折射出的是医学院校教育和行业教育的深层矛盾。
　　1999年5月，我国正式施行《执业医师法》，规定“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。医学生在获得医学学士学位后，必须在临床工作一年才能够参加国家统一举行的执业医师资格考试，获执业医师资格后才有临床处方权。
　　桂永浩说：“由于没有处方权，不可独立处置病人和进行手术，这是导致临床医学专业学生的临床能力训练难以进行的主要原因。”
　　《执业医师法》出台后，几所医学院校的校长到全国人大上访，希望能够修改法律，承认高等医学教育临床阶段的特殊性和合法状态。
　　这并非难事，迟宝荣说：“只需要在法律上为高等医学教育开一道口子，把临床学习阶段放进来，建立学习行医制度，规定学生在上级医师的指导下，遵循各种各样的医疗规范的前提下，可以进行临床实践，这个问题就迎刃而解了。”但是，15年过去了，呼吁声此起彼伏，但这道口子始终没有开。
　　《执业医师法》给医学教育双脚套上了一对“镣铐”，一些医生出于职业责任感，冒着风险带教学生，进行极为有限的临床实践训练。“因为最后签字的是你，所以责任在你身上。但如果你不让他上手术台，将来等他上手术台了，救人的刀就可能成为杀人的刀”。这样的两难困境，一直困扰着医生。
　　要解开绑在医学实践腿上的“镣铐”，国家住院医师规范化培训是一把难得的钥匙。它不仅将长久困扰着医学实践与职业医师制度的“割裂一年”融化在规培的3年之中，而且通过3年的通科大轮转将住院医师的临床技能夯得更实。
　　尽管如此，规培制度要真正担任起拯救被行业制度戕伤的医学实践的使命，还需要跨过一道现实的坎——规培基地要有足够的盘子，接住每年汹涌而出的毕业生。尽管每一所规培基地在入口处要有质量控制，但是从整个毕业后教育的版图来看，这应该是一个有梯度的、自洽的人才培养系统。总之一句话，既要控制质量，又要保证流量，从制度到现实，还有很长一段路要走。

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部分国家住院医师培训制度简介

　　美国：高门槛，严要求。美国住院医师的准入门槛较高，其住院医师的培训内容包括医疗、教学和科研3个部分。住院医师在培训期间需要参与大量的临床实践工作，要进行通科大轮转。培训期间都必须选修指定的课程，并完成一定量的授课任务。
　　古巴：与服务基层结合。古巴的医学院校毕业生参加全国统一考试，通过者即有行医资格。医学毕业生必须到基层医疗卫生单位工作3年，接受全科医学训练。若想成为其他专业的专科医师，还需接受3至4年的培训。
　　德国：严格实行淘汰制。德国医学院的学制为6年，所有在校学生除参加本校的考试外，还必须参加3个阶段的国家医师资格统一考试，严格实行淘汰制。凡通过3个阶段国家医师资格考试的学生，毕业时授予医学硕士学位。此时，毕业生即获得医师称号。